Przed wypełnieniem formularza przygotuj dowód rejestracyjny pojazdu.
Im więcej informacji podasz, tym oferta będzie bardziej precyzyjna.
Pamiętaj, że jedynym obowiązkowym polem jest
wpisanie numeru telefonu
.
Osoba fizyczna
Firma
Osoba fizyczna
Imię i nazwisko właściciela pojazdu
NIP
REGON
Stan cywilny
Kawaler/Panna
Zamężna/Żonaty
Nr telefonu
Adres zamieszkania
Miejscowość, Ulica, Poczta
Rok uzyskania prawa jazdy
(?)
Adres email
Pojazd posiada współwłaściciela?
Tak
Nie
Imię i Nazwisko
Adres
usuń
Dodaj
Dane pojazdu
Rodzaj pojazdu wg dowodu rejestracyjnego
Samochód osobowy
Samochód ciężarowy
Motocykl
Inny
Marka / Model / Typ pojazdu
Numer rejestracyjny
Rok produkcji pojazdu
Data pierwszej rejestracji
Pojemność silnika (ccm)
(?)
Liczba drzwi
3
5
Rodzaj paliwa
Benzyna
Olej napędowy
Benzyna+gaz
Inne
Pojazd sprowadzany z zagranicy
Tak
Nie
Pozostałe informacje mające wpływ na ustalenie kwoty oferty
Posiadanie dziecka do 13 roku życia
Tak
Nie
Zakres ubezpieczenia
OC – obowiązkowe ubezpieczenie pojazdów mechanicznych od odpowiedzialności cywilnej
AC – dobrowolne ubezpieczenie pojazdu Autocasco
Rodzaj ubezpieczenia AC
Podstawowe
Pełne
Dodatkowe informacje
Dodaj plik
usuń
Dodaj plik
usuń
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na podany powyżej adres poczty elektronicznej wysyłanych przez firmę AVIOR POLSKA Michał Surmiak z siedzibą w Suchej Beskidzkiej, ul. Kościelna 20, 34-200 Sucha Beskidzka, NIP: 552-165-30-32, REGON: 363456888.
Powrót
